המאמר שלפניכם הוא סוג של התאבדות מקצועית. אבל אין ברירה, שנת הלימודים בפתח ומישהו צריך לצעוק את זה בקול רם, שכל הכיתה תשמע: הפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין הוא לא תרופה! לכאורה, הפרעת הקשב כתובה בתנ"ך, כלומר במדריך האבחנות הפסיכיאטרי (DSM), ובכל זאת רבים מאיתנו, הורים לילדי הפרעת הקשב, מתחילים להרהר הרהורי כפירה ולתהות האם הפרעת קשב היא הפרעה נוירו-פסיכיאטרית אמיתית, שמצדיקה לתת לילדנו טיפול תרופתי. חלק ראשון: הפרעת קשב היא לא מחלה, היא תכונה ככל התכונות האנושיות, עם יתרונות וחסרונות "הריטלין יעזור לבן שלך להפסיק להרגיש טיפש", ניסיתי לשכנע בפעם המאה, אבל היא באינטואיציה השמורה כנראה רק לאימהות כמוה לא השתכנעה. זאת למרות שלפני עשר שנים, הייתי בצד של הצודקים ולמרות שכולם הצטרפו אלי לתחושת השליחות המקודשת שהרגשתי: המחנכת, המנהלת, וכל הפרופסורים באוניברסיטה. היא, לעומת זאת, עמדה מולנו לבד, בלי כסף ובלי השכלה. "הילד שלי הוא מושלם בדיוק כפי שהוא", אמרה. הוא לא חולה ואין לו שום אייצ'-די-אייצ'-די או איך שאתם קוראים לזה. בסוף הסיפור, הילד נרפא. אמא שלו הלביאה העבירה אותו לבית ספר אחר, כי בשבילה הילד "יכול להיות מה שבא לו לראש". לא ביקשתי סליחה, כי הרי ההפרעה כתובה בתנ"ך. רק היום, עשר שנים אחרי, רגע לפני שמתחילה שנת הלימודים החדשה, אני מעז לבדוק מחדש: אולי בכל זאת הפרופסורים ואני טעינו? האם קשיי קשב הם אכן הפרעה פסיכיאטרית אמיתית? אומנם ה-DSM הידוע ממקם את ההפרעה באשכול ההפרעות הנוירו-התפתחותיות, מיד אחרי ההפרעות-הבנות-דודות שלה, מוגבלות שכלית והספקטרום האוטיסטי, אבל בואו נעצור רגע ונשאל שאלה עקרונית: באילו תנאים מחשבות והתנהגויות אנושיות הופכות להיות הפרעה פסיכיאטרית? אולי בכל זאת הפרופסורים ואני טעינו? האם קשיי קשב הם אכן הפרעה פסיכיאטרית אמיתית? ארבע קושיות – לאור העובדה שאין לנו דרך לאבחן הפרעות נפשיות באמצעות בדיקות פיזיולוגיות כמו בדיקות דם, אנו שואלים ארבע שאלות פשוטות שעוזרות לנו לקבוע האם התנהגות מסוימת היא הפרעה נפשית: (1) האם ההתנהגות המדוברת חריגה, כלומר שונה מהנורמה? (2) האם היא פוגעת באופן משמעותי בתפקוד ובביצוע פעולות פשוטות ביום יום? (3) האם היא מסוכנת לאדם עצמו או לסובבים אותו? ושאלה אחרונה, לא כל כך חביבה (4) האם היא גורמת למצוקה ולסבל? כעת, ברשותכם, הבה נבחן את הפרעת הקשב דרך הפריזמה הזו: חריגות. שכיחות הפרעת הקשב על פי הגרסה הקודמת של ה- DSM נעה בין 3-5%. בגרסה הנוכחית, המספר הרשמי עומד על 5%. ואילו בישראל, השכיחות מזנקת ל- 14.4%, (1 מתוך 7 ילדים). בארה"ב הדיווחים נעים בין 11% בגילאי בית ספר יסודי ל-20% בגילאי תיכון (בקרב בנים). מדובר באינפלציה של כ-40% תוך 10 שנים, מה שהופך את ההפרעה לדי שכיחה. ואם הנתונים הללו לא משכנעים אתכם שכבר לא מדובר בתופעה חריגה, עדיין עולות שאלות עקרוניות לגבי האפדימיולוגיה של ההפרעה: כיצד אפשר להסביר את ההבדלים האפידמיולוגיים המוזרים בשכיחות ההפרעה בין מקומות שונים בעולם? מה הסיבה ששכיחות האבחנה בקרב בנים היא פי 2 עד 3 יותר משכיחות האבחנה בקרב בנות? וכיצד מוסברת התופעה של "היעלמות" ההפרעה בקרב מחצית מהמאובחנים כאשר הם מגיעים לבגרות? רגע, אל תענו עדיין. חכו לסוף המאמר. פגיעה בתפקוד. הקושיה השנייה שכדאי לשאול היא האם יש פגיעה חמורה בתפקוד היומיומי, כמו במוגבלות שכלית קשה או באוטיזם בתפקוד נמוך בהם יש פגיעה ביכולות בסיסיות כמו להתלבש, להתקלח או לשלוט בצרכים. הגרסה הקודמת של ה- DSM הגדירה תנאי הכרחי למתן אבחנה שתהיה: "עדות מוכחת לליקוי משמעותי בתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי". ואז, באופן פלאי ומעט סמוי מן העין, בגרסה הנוכחית של ה- DSM, כותבי המדריך הפסיכיאטרי ריככו את התנאי הזה. כעת דרושה עדות מוכחת שהסימפטומים מפריעים או מפחיתים את איכות התפקוד (החברתי, האקדמי או התעסוקתי). אולי הם גילו שאנשים עם הפרעת קשב מצליחים להתלבש לבד אבל איך אומרים, אבחנה כל כך נחמדה, לא חבל לזרוק אותה לפח? בכל זאת, אנחנו מתפרנסים ממנה כבר עשרות שנים. עמיתיי הפסיכיאטרים, קריטריון מרוכך של "הפחתה בתפקוד" זה כמו מקל קסמים באבן נייר ומספרים. הוא מנצח את כולם. אין תכונה אנושית שלא מפחיתה תפקוד: מופנמות מפחיתה תפקוד במסיבת כיתה ונטייה לזיופים מפחיתה תפקוד במקהלת בית הספר, אבל האם הפרעת קשב פוגעת באופן משמעותי בתפקוד היומיומי? וחשוב מכך, האם היא פוגעת ביכולת של הילד לתפקד באופן סביר מחוץ לבית הספר? אין תכונה אנושית שלא מפחיתה תפקוד: מופנמות מפחיתה תפקוד במסיבת כיתה ונטייה לזיופים מפחיתה תפקוד במקהלת בית הספר, אבל האם הפרעת קשב פוגעת באופן משמעותי בתפקוד היומיומי? סכנה. הקושיה השלישית קשורה לסכנת חיים. חלק מההפרעות הפסיכיאטריות הן בהחלט מסוכנות. משאלות מוות בדיכאון מאז'ורי ואובדן בוחן מציאות בסכיזופרניה עלולות לגרום לאובדן חיים. בהפרעת קשב, הנטייה לאימפולסיביות וללקיחת סיכונים אכן דורשת מאיתנו ההורים, להשקיע יותר בחינוך לזהירות בדרכים בגיל הילדות ובמניעת שימוש בחומרים ממכרים בגיל ההתבגרות אבל בינינו ברוב המקרים, הסכנות היום-יומיות מסתכמות בשפשופים בברכיים ובחולצה מוכתמת בשאריות של פיצה והשאלה נותרת: האם ילדים עם הפרעת קשב נמצאים באמת בסכנת חיים? מצוקה. הקושיה הרביעית היא החשובה והמסובכת מכולן. לכאורה, מאות מחקרים מצאו קשר בין הפרעת קשב לבין כל מיני מצוקות, בלימודים, בעבודה, וביחסים בין אישיים. התפיסה הנוירו-פסיכיאטרית הרווחת היא שבלב הבצל האישיותי ישנו ליקוי אורגני הקשור בהפרעת הקשב ומסביב לליקוי הזה, הולכות ונבנות קליפות בצל של הפרעות נפשיות נוספות. כך טענתי גם אני בעליונות פסיכו-מוסרית באוזניה של אותה אמא לילד שנרפא: "הפרעת הקשב הנוירולוגית שיש לילד שלך, מקשה עליו לשבת בכיתה. לאט לאט הוא צובר כישלונות ומתרגל לקבל פידבקים שליליים מהסביבה ואלו פוגעים בדימוי העצמי שלו וגורמים לו לתסכול, לזעם ואפילו לדיכאון". תיאוריית הבצל נשמעת מתוקה, קצת כמו אחרי טיגון ארוך, אבל כאן אנו חייבים לשאול: האם הפרעת הקשב גורמת למצוקה מצד עצמה או שהמצוקה נוצרת רק כאשר מחברים את ההפרעה עם דרישות מערכת החינוך הקונבנציונאלית? השאלה הזאת היא כמעט בלתי אפשרית למחקר מדעי מפני שהמצוקה מתחילה מגיל צעיר מאוד. כאשר ילד צעיר בגן חובה מתקשה לשבת בשקט ב"מפגש" הוא מקבל עונש לשבת על כיסא בצד, בשקט ובלי לזוז. מעבר להשפלה, אתם יודעים איזה עינוי זה עבור ילד שמתקשה לשבת בלי לזוז? בעצם נוצר לנו מצב בו אין לנו דרך מדעית לבחון את המצוקה הקשורה ישירות בהפרעה במנותק מהמסרים שהילד מקבל לאורך כל השנים במערכת החינוך. הרי כשאנחנו, המדענים היישומיים מבקשים לחקור ילדים עם הפרעת קשב, אנחנו חוקרים ילדים אנרגטיים או חולמניים שקשה להם לשבת ולהתרכז – שגדלים במערכת שדורשת מהם: לשבת ולהתרכז, שיעור אחרי שיעור, שישה ימים בשבוע, 12 שנה. תפיסה חדשה על הפרעת קשב אם ממש מתעקשים, אפשר לנסות להשיב בנפרד על כל אחת מארבע הקושיות הללו, אבל ישנה תשובה פרסימונית (חסכנית מבחינה מדעית), שמיישבת את כל הקושיות הללו והגיע הזמן לדפוק על שולחן הסדר החברתי הקיים ולזעוק: רבותי, הפרעת קשב היא תוצר של המפגש שבין אישיותו של הילד לבין הסביבה החינוכית בה הוא גדל. ככל שבית הספר ידרוש מילדים חולמניים או אנרגטיים "להתנהג יפה" ולהתרכז בשיעורים פרונטליים משמימים, כך תגדלנה השכיחות, הפגיעה בתפקוד והמצוקה של ההפרעה. וודאי שילד עם "קוצים בישבן" יסבול בשיעורים פרונטאליים בכיתה עם 35 תלמידים, בדיוק כפי שנער הומוסקסואל יסבול בחברה שדורשת ממנו: היה סטרייט! תהיה גבר, תתחיל עם בנות. אל תהיה אתה. תהיה כמו כולם. כמובן שיש קבוצה של תסמינים של הפרעת קשב ש"הולכים ביחד" ויתכן אפילו שנמצא להם ביטוי צורני במוח (כמו שמוח גברי שונה ממוח נשי) אבל התסמינים האלו הם חלק מחבילה אישיותית גדולה יותר שיש בה, כמו כל תכונה אנושית אחרת, גם יתרונות וגם חסרונות. יש בה מצד אחד תנועתיות יתר, מוסחות ואימפולסיביות ויש בה מצד שני גם פתיחות, סקרנות, חשיבה מסתעפת ויצירתיות. כעת יש שתי אפשרויות, לחבק את חבילת האישיות הנהדרת הזאת ולראות איך הילד הופך להיות "מלך החיות או מלך ההרים". לחילופין, אפשר לנסות למשטר ולהנדס את הילד באמצעים שונים ומשונים כך שיתאים למערכת הקיימת. אתם יודעים מה קורה כשמוזגים חבילת אישיות כזאת ביחד עם שני ליטר שמן היסטוריה או טריגונומטריה אל תוך תבנית זכוכית בתנור חינוכי שמופעל מ- 8.00 בבוקר עד 16.00 אחה"צ? זה מתפוצץ!